ICSI的試管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及對(duì)策

　　引言

　　ICSI最主要的適應(yīng)癥是由于少精或精子功能異常引起的男性不育，同時(shí)也適用于許多其他指征，嬰兒應(yīng)癥臨床試驗(yàn)表明ICSI在臨床妊娠率方面不比IVF更有效。風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于無(wú)精癥患者，評(píng)估ICSI所需的及對(duì)精子可以從附睪或睪丸獲得，甚至非嵌合體的第代的適克氏綜合征男性也可以通過(guò)ICSI獲得妊娠；但是值得注意的是，迄今為止這種患者后代的試管核型幾乎都異常。有的嬰兒應(yīng)癥嚴(yán)重男性不育和其他的精子異常與遺傳異常有關(guān)，在這些ICSI周期中非整倍體胚胎有可能增加，風(fēng)險(xiǎn)所以行ICSI的評(píng)估夫婦需要進(jìn)行遺傳咨詢， PGD在這些周期中可能有一定的及對(duì)應(yīng)用價(jià)值。同樣，第代的適在PGD周期中人們可能更偏愛(ài)ICSI，試管因?yàn)镮CSI較高的嬰兒應(yīng)癥受精率可以提供更多供檢測(cè)的有效胚胎和更多供移植的正常胚胎，尤其ICSI可以避免外源性DNA的污染。

　　自從ICSI技術(shù)應(yīng)用以來(lái)，人們已系統(tǒng)地研究了關(guān)于ICSI新生兒和家庭的結(jié)果。盡管ICSI的受精率可能比IVF高，能獲得更多的胚胎，但目前胚胎移植目標(biāo)是限制高多胎妊娠率的發(fā)生。由于實(shí)行ICSI助孕的夫婦中女性卵巢功能往往是正常的，并且ICSI的受精率高，事實(shí)表明我們有可能重新考慮和使用傷害更小的促排卵與胚胎移植方案。

　　適應(yīng)癥和效果

　　ICSI曾被推薦用于治療嚴(yán)重男性不育（表1）、臨界性男性不育以及不明原因的不育。據(jù)報(bào)道，新鮮非供卵或供胚的輔助生殖周期一半以上采用ICSI（表2），其中，只有半數(shù)的ICSI周期是男性因素，并且其成功率比非男性因素不育癥低。盡管有關(guān)于ICSI低活產(chǎn)率的報(bào)道，但很多人還是提倡I(xiàn)CSI適用于所有的輔助生殖病例。

　　表1：目前ICSI的適應(yīng)癥

　　自主射精

　　少精子癥

　　畸形精子癥

　　精子活力不足（限于100％不活動(dòng)精子）

　　畸形活精子癥（按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)正常的精子≤4％－限于球形精子）

　　抗精子抗體滴度高于正常

　　傳統(tǒng)的IVF-ET后反復(fù)受精失敗

　　癌癥緩解期病人保存的凍精

　　射精紊亂（如電射精、逆行射精）

　　附睪精子

　　先天性雙層輸精管缺如

　　Young綜合征

　　輸精管附睪吻合術(shù)失敗

　　輸精管－輸精管吻合術(shù)失敗

　　雙側(cè)射精管阻塞

　　睪丸精子

　　附睪精子的所有指征

　　纖維化所致附睪取精失敗

　　睪丸衰竭導(dǎo)致的無(wú)精子癥（成熟障礙、生精細(xì)胞發(fā)育不全）

　　死精子癥

　　嚴(yán)重男性不育

　　自從1992年報(bào)道的4例ICSI妊娠后，沒(méi)有人再以妊娠或分娩作為結(jié)果做隨機(jī)對(duì)照研究以評(píng)估ICSI治療嚴(yán)重男性不育癥的效果。然而在這種臨床情況下也不需要上述研究，因?yàn)镮CSI的活產(chǎn)率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比宮腔內(nèi)人工授精（IUI）、促排卵IUI、傳統(tǒng)的IVF、局部透明代切割或透明帶下精子注射高。更重要的是，現(xiàn)在可以從男性生殖道取精，即使僅僅只有少量的單個(gè)精子也可行ICSI。不過(guò)在非梗阻性無(wú)精癥患者中，手術(shù)取精比自然射精的受精率低。總之，如果精子發(fā)育成熟到一定程度（如伸長(zhǎng)的精子細(xì)胞），就有可能受精；圓形精子的受精及胚胎形成還缺乏有力的證據(jù)。

　　非男性因素不育和非嚴(yán)重男性不育

　　ICSI也被用于治療臨界性和中度男性不育癥。大多數(shù)比較IVF和ICSI的實(shí)驗(yàn)，是將同源的卵子隨即分組，比較受精率。因此，這些實(shí)驗(yàn)不能夠提供有關(guān)妊娠率方面的信息。在兩篇綜述中，ICSI的受精率比IVF高。在一個(gè)具有同源卵子的實(shí)驗(yàn)中，使用較高濃度精子的IVF的受精率與ICSI相似：分別為IVF 60％（平均每個(gè)卵子周圍20000個(gè)精子）ICSI 68％（差別不顯著），和IVF 37％（平均每個(gè)卵子周圍5000個(gè)精子）ICSI 64％（P＜0.007)。目前為止，還沒(méi)有一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)授精濃度與活產(chǎn)率的關(guān)系。

　　盡管在同源卵子實(shí)驗(yàn)中ICSI的受精率比IVF高，但I(xiàn)CSI的妊娠率并不高，提示ICSI應(yīng)該用于嚴(yán)重的男性因素不育癥；也有作者認(rèn)為同時(shí)也要研究卵巢反應(yīng)性或卵子質(zhì)量差的患者。

　　受精失敗

　　很少發(fā)生卵子都不受精的情況，在IVF周期中，總的受精失敗的發(fā)生率不超過(guò)1－2％。

　　ICSI被認(rèn)為是受精失敗的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防措施。ICSI作為一級(jí)預(yù)防措施，可以用一項(xiàng)英國(guó)的研究來(lái)評(píng)估，該項(xiàng)研究排除了在前一次IVF周期中受精率＜20％的夫婦。受精失敗發(fā)生情況：206例IVF患者11例（5％）不受精，209例ICSI患者4例（2％）不受精。這3％的差別意味著ICSI將可以預(yù)防沒(méi)有受精失敗高風(fēng)險(xiǎn)周期的受精失敗。

　　對(duì)于有受精失敗或低受精史的夫婦，沒(méi)有最新的隨機(jī)研究認(rèn)為ICSI可以作為二級(jí)預(yù)防受精失敗的措施。2005年的一項(xiàng)研究包括24例先前受精失敗的患者和14例先前受精率＜25%的患者。在先行IVF的24例和14例患者中，應(yīng)用ICSI后的受精率分別是16例（67％）和7例（50％），均高于IVF。

　　其他適應(yīng)癥

　　PGD過(guò)程中，精子所引起的污染可能影響PCR結(jié)果，ICSI的使用能使污染的可能性降到最小。

　　手術(shù)取精

　　合理治療無(wú)精子癥的前提是區(qū)分梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥，非梗阻性無(wú)精癥常包括精子發(fā)生障礙。病史、體格檢查和內(nèi)分泌評(píng)估都很必要，但是只有睪丸組織學(xué)檢查可以提供明確診斷。

　　梗阻性無(wú)精子癥

　　在ICSI應(yīng)用以前，通過(guò)手術(shù)取出附睪中的精子用于IVF。ICSI技術(shù)的誕生促進(jìn)了這項(xiàng)成就的發(fā)展，因?yàn)榫踊盍Σ辉偈且粋€(gè)限制因素。附睪取精可以通過(guò)顯微手術(shù)或盲法抽吸。

　　獲得和使用睪丸精子是一個(gè)合乎邏輯的發(fā)展，因?yàn)榍斑M(jìn)性運(yùn)動(dòng)，不是ICSI所必需的。睪丸精子最初從開放性睪丸活檢中提取獲得精子（TESE），結(jié)果示新鮮與冷凍的精子樣本是相似的。

　　在實(shí)踐中，男性阻塞性無(wú)精子癥使用顯微外科附睪抽吸精子，可取到足夠精子并立即進(jìn)行授精和超低溫保存。經(jīng)皮附睪精子抽吸，獲得精子量只夠進(jìn)行一次ICSI程序，但是創(chuàng)傷小，因此，它通常是第一選擇。非梗阻性無(wú)精子癥男子，通常附睪沒(méi)有精子而需要睪丸活檢，細(xì)針穿刺（FNA） （TESA ）或開放性TESE都可以。開放性活檢程序包括隨機(jī)活檢和顯微解剖。雖然兩種開放性睪丸活檢程序會(huì)引起暫時(shí)性睪酮下降和FSH升高，但是在顯微解剖組急、慢性超聲變化更少，顯微解剖組精子獲得率為57 ％，而隨機(jī)活檢為3 2 ％。

　　FNA被提出后，就不再有必要進(jìn)行陰囊探查，多數(shù)病例使用獲得的附睪精子或TESE 。這是基本的，在證實(shí)阻塞確實(shí)存在的情況下：睪丸活檢并凍存是一種有效的方法，一旦診斷確定后，可以做FNA或可以從冰凍組織中獲得精子。如果梗阻性無(wú)精子癥是由于后天的附睪感染或輸精管結(jié)扎術(shù)導(dǎo)致阻塞，沒(méi)有必要再特地檢測(cè)。但是，如果是先天性無(wú)附睪，夫婦倆必須測(cè)試囊性纖維化DF 508突變。

　　非梗阻性無(wú)精子癥

　　非梗阻性無(wú)精子癥常是先天性的，但也可能是化療或放療所致。直到1995年才有關(guān)于非梗阻性無(wú)精子癥患者睪丸活檢取精I(xiàn)CSI后獲妊娠的報(bào)道。睪丸活檢對(duì)于明確診斷是生精細(xì)胞發(fā)育不全（支持細(xì)胞僅存綜合癥）還是成熟障礙是必要的。

　　生精細(xì)胞發(fā)育不全時(shí)FSH升高，而精子存在成熟障礙時(shí)FSH正常。由于睪丸組織的不均一性，雖然睪丸活檢可以提供診斷，但是不能預(yù)測(cè)能否在睪丸里找到生精細(xì)胞。如果能夠發(fā)現(xiàn)精子，可以立即使用或者凍存供以后使用，每次移植的妊娠率約是15％；還沒(méi)有圓形精子細(xì)胞受精后妊娠的報(bào)道。對(duì)于非梗阻性無(wú)精子癥患者，應(yīng)該檢測(cè)染色體核型和Y染色體微缺失。克氏綜合征的發(fā)病率在新生男嬰中占0.2％，無(wú)精子癥男性中占11％。克氏綜合征是一種特殊的染色體異常（47XXY），當(dāng)其是非嵌合體時(shí)，F(xiàn)SH值升高且僅有極少的生精區(qū)域。不過(guò)50％的這種患者能夠在睪丸活檢時(shí)找到精子，而且行ICSI時(shí)的妊娠率達(dá)30－50％。對(duì)于其他非梗阻性無(wú)精子癥患者，沒(méi)有臨床評(píng)估可以預(yù)測(cè)取精能否成功。在報(bào)道60多例出生的兒童中，約50個(gè)做了核型分析均為正常；只有一個(gè)胎兒通過(guò)產(chǎn)前檢查診斷為47XXY。由于在50例中沒(méi)有非整倍體，95%可信區(qū)間上限為6％。在10％的無(wú)精子癥男性和6％嚴(yán)重少精子男性中發(fā)現(xiàn)Y染色體長(zhǎng)臂主要在AZFc區(qū)的缺失。尚沒(méi)有在AZFa或b區(qū)損傷的男性中找到精子；伴有c區(qū)缺失的患者，超過(guò)半數(shù)的可以找到精子。在27個(gè)ICSI周期中有4例妊娠。

　　對(duì)于非梗阻性無(wú)精子癥和梗阻性無(wú)精子癥患者行手術(shù)取精和ICSI后的妊娠中，由于檢查手段有限，染色體異常的發(fā)生率目前還不清楚。如果夫婦打算進(jìn)行產(chǎn)前檢查，可以考慮PGD；如果夫婦希望避免生出一個(gè)Yq缺失的兒子，那么將有必要進(jìn)行PGD。

　　ICSI夫婦的篩查和遺傳咨詢

　　無(wú)精子癥、梗阻性或非梗阻性和少弱精子癥（OAT）的原因仍然不清楚，可能有獲得性或遺傳性。

　　篩查

　　建立正確的診斷是充分咨詢的前提，尤其是在行ICSI之前。男性檢查應(yīng)當(dāng)包括:個(gè)人史和家族史、體格檢查、精液分析、激素檢測(cè)和核型分析。這些檢查可以提示更進(jìn)一步檢查囊性纖維病跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)（CFTR）突變或Yq缺失。遺傳檢測(cè)適用于某些罕見(jiàn)的疾病如肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良或聚谷胺酰胺重復(fù)伸展與Knnedy病有關(guān)。如果男方診斷為先天性雙側(cè)輸精管缺如，必要時(shí)女方也應(yīng)該提供個(gè)人和家族史，進(jìn)行體格檢查、檢測(cè)CFTR，女方可能也需要根據(jù)家譜型心進(jìn)行核型分析。但是對(duì)于女性不孕癥患者常規(guī)的染色體核型分析不是非常有價(jià)值，因?yàn)橹挥?.58％(95% CI 0.28–1.19)有染色體異常。在診斷結(jié)束時(shí)，進(jìn)行特定的遺傳咨詢是必要的，從而使得患者或夫婦能夠?qū)σ院蟮闹委熥龀鲎约旱臎Q定。

　　引起原發(fā)男性不育的原因

　　如果男性不育癥的病因是原發(fā)性的，夫婦應(yīng)該被告知病因有可能是遺傳性的，且尤其可能遺傳給男性后代。對(duì)于少數(shù)病例需要通過(guò)產(chǎn)前診斷尋找新的染色體畸變。ICSI前行精子的非整倍體篩查可以鑒別高達(dá)14％的精子有染色體異常。但是非整倍體篩查是否是一個(gè)有效的預(yù)測(cè)方法仍然不確定。

　　染色體異常

　　如果診斷涉及染色體畸變，OAT患者常常是羅伯遜易位或交互易位，通過(guò)PGD可以選擇正常胚胎，有助于增加健康胎兒的幾率。但由于PGD常沒(méi)有胚胎可供移植，咨詢醫(yī)生應(yīng)該說(shuō)明平均每個(gè)啟動(dòng)周期PGD成功率較低。隔離研究顯示，交互易位攜帶者可能產(chǎn)生更多的異常精子，關(guān)于此類患者的研究將有助于咨詢。如果男性患者是一個(gè)非嵌合型的克氏綜合征病人，不行PGD檢查ICSI也能獲得成功，但是一旦行PGD檢查，發(fā)現(xiàn)只有54％的胚胎是正常的。

　　如果診斷為Y染色體微缺失，這種缺失將會(huì)遺傳給男性子代。通常如果精子計(jì)數(shù)小于1×10（6）/ml建議行Y染色體微缺失的檢查，并且認(rèn)為如果計(jì)數(shù)小于5×10（6）/ml，Y染色體微缺失的幾率約14％。夫婦應(yīng)該行PGD篩選，只移植核型為XX的胚胎。關(guān)于囊性纖維病基因，如果男性精子計(jì)數(shù)低則最好先檢查女性是否為攜帶者，然后檢查男性。單側(cè)輸精管缺如的一些男性常伴有囊性纖維病基因異常。如果女性染色體正常則后代異常的可能性很小。對(duì)于雙方均攜帶至少一個(gè)CFTR突變的夫婦，應(yīng)該行PGD避免囊性纖維病的胎兒出生。表3總結(jié)了臨床上不同情況男性不育癥治療的選擇。

　　表 3：男性不育夫婦的處理

　　不育原因 遺傳性 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)種類 處理 PGD PGS 為什么 目標(biāo)

　　原發(fā)性 可能 可能 不育，非整倍體 PGS,PND （+） 非整倍 ↑THBR

　　胚胎染色體異常 超聲 體精子

　　Klinefelter 是 低 非整倍體胚胎 PGD,PND (+) 非整倍 ↑THBR

　　體胚胎

　　易位 是 高 不對(duì)稱胚胎 PGD + (+) 不對(duì)稱 ↑THBR/ （羅伯遜、 自發(fā)流產(chǎn) 胚胎 多種先

　　交互） 多重異常 天異常

　　Yq缺失 是 100％男性 不育 PGD選 選擇 男性

　　擇女胎 女胎 不育

　　CBAVD 是 25-50% CF PGD + RR CF達(dá) 無(wú)CF

　　/CF 50％ 孩子

　　PGS, 植入前遺傳學(xué)篩查；PND, 產(chǎn)前診斷；THBR，健康嬰兒率；CBAVD, 先天性雙側(cè)輸精管缺如；CF，囊性纖維病；RR, 再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；＋，推薦；（＋），提倡。

　　ICSI用于PGD

　　PGD作為產(chǎn)前診斷的一種，可以避免嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性遺傳性疾病遺傳給后代。特定的基因突變可以通過(guò)單卵裂球PCR或整個(gè)基因組擴(kuò)增檢測(cè)。伴X染色體疾病患者胚胎的性別和精子數(shù)目異常可以通過(guò)熒光原位雜交技術(shù)(FISH)鑒別。在PGD前患者就應(yīng)該被告知關(guān)于可能存在誤診或無(wú)法診斷，仍需要進(jìn)行證實(shí)性的產(chǎn)前診斷以及目前所知道對(duì)后代健康的威脅。

　　ICSI和以PCR為基礎(chǔ)的PGD

　　為了鑒定那些具有高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的疾病，PGD需要取得并檢測(cè)代表胚胎或卵子信息的標(biāo)本。雖然這已經(jīng)通過(guò)檢測(cè)一個(gè)或多個(gè)極體實(shí)現(xiàn)，但是極體的檢測(cè)只是推測(cè)性的診斷；如果異常的等位基因沒(méi)有在極體出現(xiàn)，由此推測(cè)在卵子出現(xiàn)。這種推理僅用于隱性或性染色體疾病或女性患的顯性疾病。在不同卵裂期的胚胎活檢能夠檢測(cè)合子的基因組，并發(fā)現(xiàn)可能在卵裂期過(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤。

　　必需的分子檢測(cè)是以含有一條或兩條DNA雙鏈的的單細(xì)胞為材料，這些DNA必須通過(guò)PCR擴(kuò)增。盡管使用兩個(gè)細(xì)胞來(lái)嘗試增加診斷的準(zhǔn)確性減少誤診，但是每個(gè)細(xì)胞仍要分別單獨(dú)檢測(cè)。任何外源性DNA（多數(shù)源于卵丘細(xì)胞或精子細(xì)胞）PCR中也將被擴(kuò)增，再加上實(shí)驗(yàn)室中或其他地方的游離DNA、空氣中的DNA也可能污染DNA產(chǎn)物，因此污染的危險(xiǎn)也將顯著增加。降低風(fēng)險(xiǎn)的策略包括：分析洗滴以便檢測(cè)早期培養(yǎng)液或試劑的污染，分析DNA多形性標(biāo)志物作為DNA來(lái)源的“指紋”，分析兩個(gè)細(xì)胞，為了得到可靠的診斷應(yīng)該分析使兩個(gè)結(jié)果達(dá)成一致。植入前單體型分析的發(fā)展極大提高了診斷的準(zhǔn)確性，使不再必要分析洗滴，減輕了人們對(duì)誤診的恐懼，前提是使用的標(biāo)志物要有很高的特異性。然而，為了確保單個(gè)精子、提高受精率以及使受精過(guò)程中的污染降到最低，仍然需要ICSI。

　　ICSI和以FISH為基礎(chǔ)的PGD

　　當(dāng)FISH應(yīng)用于診斷時(shí)，來(lái)源于精子的污染可能性就很小了，因?yàn)榫蛹?xì)胞的核很容易鑒別。盡管ICSI不是預(yù)防污染所必需的，仍擔(dān)心可能發(fā)生不可預(yù)料的受精失敗或是異常受精。由于妊娠結(jié)局與可供活檢的胚胎數(shù)目有關(guān)，所以人們好像更加偏向使用ICSI。

　　PGS在ICSI周期中的應(yīng)用

　　植入前非整倍體遺傳學(xué)篩查（PGS）的目的是減少移植染色體異常的胚胎，可應(yīng)用于一些非整倍體高發(fā)的疾病中，如嚴(yán)重的少精子癥和無(wú)精子癥和特殊的精子異常（如克氏綜合征）(Kahraman et al., 2003。PGS在ICSI中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確。有資料顯示，對(duì)于精子質(zhì)量差的ICSI后行產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)新的染色體異常率是1.6％，提示是否是ICSI本身增加了非整倍體胚胎的發(fā)生率？關(guān)于PGS在ICSI周期中的價(jià)值的研究還是需要的，尤其是在無(wú)精子癥患者中取到精子時(shí)。至今還沒(méi)有證明PGS適用于高齡孕婦或是其他指征，也沒(méi)有明確的證據(jù)證明TESE的非整倍體后代的的發(fā)生率更高。因此，對(duì)于無(wú)精子癥患者，胚胎移植前進(jìn)行非整倍體篩查的研究應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，直到得出明確的結(jié)論。

　　ICSI失敗該怎么辦？

　　ICSI失敗包括三種情況：取不到精子，受精失敗及受孕失敗。

　　取精失敗

　　對(duì)于無(wú)精子癥的男性，存在從睪丸里取不到供ICSI使用的精子的可能性。事實(shí)上，人們嘗試用各種辦法從梗阻性無(wú)精子癥的人取到精子，約50－70％的非梗阻性無(wú)精子癥的患者也可以取到精子，如果取不到精子可以考慮使用供精。

　　ICSI后受精失敗

　　約2％的ICSI周期發(fā)生受精失敗。經(jīng)過(guò)顯微技術(shù)操作后所有卵子均不受精的原因仍不清楚，但是可能與ICSI時(shí)精子的發(fā)育能力較差有關(guān)。

　　關(guān)于受精失敗和ICSI后受孕失敗的推薦解決方法包括：輔助卵子激活即將氯化鈣和精子一起注射到卵子內(nèi)和注射后頻繁暴露于鈣離子載體。這種方法可以用于臨床研究但是不能用于常規(guī)操作。

　　對(duì)于嘗試下一周期ICSI的患者來(lái)說(shuō)，受精失敗并不一定意味著前景很慘淡。對(duì)于前一次ICSI受精失敗的夫婦打算再行ICSI時(shí)，他們的成功率和其他反復(fù)行ICSI周期夫婦的成功率差不多。

　　ICSI受精后受孕失敗

　　和IVF類似，一些夫婦即使經(jīng)過(guò)反復(fù)的ICSI周期仍不能受孕，原因有很多。從中心體功能障礙到DNA異常都有可能。有文獻(xiàn)報(bào)道，200例接受ICSI433個(gè)治療周期沒(méi)有成功者，隨后有23例（12％）最終獲得胎兒健康出生。

　　ICSI的結(jié)果

　　盡管IVF的問(wèn)世引起了極大的關(guān)注，但是仍沒(méi)有對(duì)它做一個(gè)正式的系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。很多資料顯示，IVF更容易出生早產(chǎn)兒和低體重兒。盡管這些問(wèn)題主要源于IVF多胎妊娠的高發(fā)生率，但是在IVF的單胎妊娠中發(fā)生這些情況的也很多。當(dāng)ICSI問(wèn)世后，人們主要關(guān)注它操作的侵入性和使用精子的類型。

　　圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)

　　和雙胎妊娠一樣，IVF、ICSI的單胎妊娠的圍產(chǎn)期死亡率、早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)也很大。多胎妊娠的胎兒自然減滅可能是新生兒期不良后果的原因之一，而且不育本身也可能是原因之一。IVF和ICSI的結(jié)果基本相似。

　　先天性異常

　　遺傳性染色體異常的高發(fā)生率被發(fā)現(xiàn)主要與父方染色體結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，而新的染色體異常其高發(fā)生率與父方精子性狀有關(guān)。在大多數(shù)的研究中IVF和ICSI的畸形率相當(dāng)，二者的畸形率均比普通人群高。少數(shù)研究報(bào)道特定器官系統(tǒng)的畸形率增加，但是沒(méi)有相應(yīng)的其他研究論證。對(duì)照研究也指出與普通人群相比ICSI可能有更高的畸形率。

　　長(zhǎng)期隨訪

　　近期的長(zhǎng)期隨訪研究表明，雖然IVF、ICSI的5歲獨(dú)生子女大體上與自然出生的同齡兒童沒(méi)有差別，但是他們似乎在最初的五年里需要更多的保健，不排除父母過(guò)度關(guān)心的影響。ICSI后代患有更多的先天性異常，部分因?yàn)榇罅康哪行悦谀蛏车喇惓](méi)有在新生兒期被查出。和相關(guān)家庭的心理健康一樣，孩子的健康指標(biāo)如生長(zhǎng)和認(rèn)知、情感的發(fā)育也是需要保證的。

　　精子質(zhì)量和來(lái)源是否影響結(jié)果的問(wèn)題尚有待解決。對(duì)于輔助生殖子代健康的預(yù)期性監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)持續(xù)到成年，應(yīng)特別關(guān)心青春期和以后的生育。有文獻(xiàn)報(bào)道，在150例8歲的ICSI兒童中，青春期疾病種類、神經(jīng)發(fā)育狀況、對(duì)更多補(bǔ)救性治療的需要、手術(shù)及住院情況與147例自然妊娠的對(duì)照組沒(méi)有區(qū)別。

　　印記疾病

　　關(guān)于IVF、ICSI后代所患印記相關(guān)疾病（如Angelman 和 eckwith–Wiedemann綜合征）的報(bào)道，認(rèn)為體外培養(yǎng)程序可能有一定的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)一步研究(Maher et al., 2003)。Ludwig等以這些綜合征和印記基因相關(guān)的特定表型為目標(biāo)的系統(tǒng)調(diào)查，或許可以闡明基因調(diào)控異常在ART(或生育力低下)中所起的作用是否比在普通人群更大。此外，這個(gè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究將會(huì)闡述激素刺激和體外培養(yǎng)的可能影響。

　　ICSI周期中的卵巢微刺激方案

　　多年來(lái)，IVF一直采用刺激性的超排卵增加每周期的妊娠率。卵巢刺激的過(guò)程復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，給患者帶來(lái)不適，造成由于醫(yī)源性雙胎而引起的無(wú)法承受的風(fēng)險(xiǎn)，而且卵巢刺激綜合征的發(fā)生率也令人擔(dān)憂。不過(guò)，ICSI周期是卵巢微刺激方案使用的自然范疇，因?yàn)榕降穆殉补δ芡钦５摹?/p>

　　卵巢微刺激的基本原理

　　卵巢微刺激相對(duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)、費(fèi)用較低，而且由于副作用較少，更容易被病人接受。更低的費(fèi)用使得女性可以承受更多的周期、擁有其他的受孕機(jī)會(huì)。或許IVF周期的平均妊娠率會(huì)有所下降，但是如果患者在不增加額外費(fèi)用的情況下，接受更多的周期，那么總的妊娠率便會(huì)與超排卵相當(dāng)而且更安全。

　　卵巢微刺激方案的生理原理是FSH的值維持在正常月經(jīng)周期中單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育所必需的水平。在存在LH峰提前出現(xiàn)危險(xiǎn)的時(shí)期使用GnRH拮抗劑，此時(shí)一些在正常周期中將閉鎖的卵泡可以被低劑量的FSH拯救而不閉鎖。

　　在月經(jīng)第五天開始使用FSH 100－150IU/d，聯(lián)合GnRH拮抗劑以防卵泡直徑超過(guò)14mm，可以誘導(dǎo)多個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng)，在大多數(shù)病人能取到1－15個(gè)卵子。刺激的持續(xù)時(shí)間明顯減少。大部分妊娠發(fā)生在取到1－6個(gè)卵子的婦女。不過(guò)，即使短期使用了GnRH類似物還是需要黃體支持。

　　微刺激的概念是經(jīng)過(guò)多中心的RCT測(cè)試的，涉及400對(duì)夫婦幾乎800個(gè)IVF周期，比較了4個(gè)微刺激周期（單胎移植）和3個(gè)傳統(tǒng)的GRnH-a長(zhǎng)方案促排卵（雙胚胎移植）,兩者超過(guò)一年的足月產(chǎn)的累積妊娠率相似，約45％。微刺激周期中預(yù)期結(jié)果的下降會(huì)得到平衡，因?yàn)樵谝荒陜?nèi)可以做更多的微刺激IVF周期。實(shí)際上多胎妊娠在微刺激周期已基本消失，且總的治療成本也得到降低。

　　ICSI周期單胎移植（SET）

　　單胎移植是通過(guò)降低多胎妊娠來(lái)提高IVF周期安全性最有效的方法。在一項(xiàng)選擇性單胎移植研究中所有的知情同意病人不考慮年齡、胚胎的質(zhì)量，SET的妊娠率明顯比雙胎移植低（21％和40％），但是雙胎妊娠率分別是0％和21％。因此，SET并不適用于所有的病人，但是當(dāng)應(yīng)用于預(yù)后好的患者任何妊娠率降低的可能均可以被大量的低雙胎妊娠率及大量可供冷凍的高質(zhì)量胚胎所平衡。這樣就能為新鮮周期失敗的患者提供額外的受孕機(jī)會(huì)。

　　SET在ICSI周期中應(yīng)用的效果應(yīng)當(dāng)以不斷的研究為基礎(chǔ)。

　　建議

　　1、適應(yīng)癥 證據(jù)表明ICSI最主要的適應(yīng)癥是嚴(yán)重的精子缺乏。對(duì)于非男性因素或不明原因不育，在臨床結(jié)果方面ICSI比常規(guī)IVF沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

　　2、遺傳學(xué) 對(duì)于嚴(yán)重男性不育癥的患者遺傳咨詢的質(zhì)量取決于臨床診斷的準(zhǔn)確性。造成許多嚴(yán)重男性不育的原因不祥，這些患者中都可能存在遺傳因素。

　　＊ 需要進(jìn)行研究確定精子非整倍體檢測(cè)在幫助遺傳咨詢醫(yī)生預(yù)測(cè)胚胎染色體異常中的作用。

　　3、睪丸取精對(duì)后代的影響 在非梗阻性無(wú)精子癥患者的妊娠中非整倍體胚胎的數(shù)目更多，而且可能有隱性的、嚴(yán)重或不嚴(yán)重的先天性異常。關(guān)于睪丸取精I(xiàn)CSI出生胎兒結(jié)果的系統(tǒng)性隨訪報(bào)告還沒(méi)有公布。

　　＊ 有必要對(duì)經(jīng)睪丸取精出生的孩子進(jìn)行隨訪。

　　4、PGD 當(dāng)用DNA分析行PGD檢測(cè)復(fù)發(fā)性嚴(yán)重遺傳性疾病時(shí)，來(lái)源于精子或空氣中的DNA污染是一個(gè)普遍存在的危險(xiǎn)。在這種情況下，除了采用常規(guī)ICSI外，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定適當(dāng)?shù)姆桨笝z測(cè)樣本中非胚胎來(lái)源的DNA。

　　＊ 應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)對(duì)于經(jīng)胚胎活檢、植入前遺傳學(xué)診斷和篩查后出生的嬰兒進(jìn)行隨訪研究。

　　5、ICSI兒童的隨訪研究 由于高的失訪率，長(zhǎng)期的隨訪是很難實(shí)現(xiàn)的，特別是父母經(jīng)常在不同城市間活動(dòng)的更難實(shí)現(xiàn)。

　　＊ 需要進(jìn)行更多的隨訪并加大當(dāng)前研究。

　　＊ 需要對(duì)ICSI子代的新生兒及長(zhǎng)期健康與自然妊娠出生的新生兒是否有區(qū)別進(jìn)行研究，如果有，這些差異在IVF和ICSI是否相同。

　　＊ 需要進(jìn)行以接受非輔助生殖技術(shù)治療或沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療而懷孕夫婦的子女為對(duì)照組的研究。

　　6、最佳ICSI方案 多個(gè)卵泡募集對(duì)ICSI周期來(lái)說(shuō)不太重要，因?yàn)橹芷谥信降呐怕压δ芡ǔＪ钦５摹Ｔ贗CSI周期中，卵巢微刺激方案或許是一個(gè)現(xiàn)實(shí)而明智的選擇。

　　＊ 登記處的最終登記應(yīng)該改成治療超過(guò)一段時(shí)間（可能不止一個(gè)周期）健康嬰兒出生的可能而不是每周期的妊娠率。

　　＊ 需要在不同的臨床機(jī)構(gòu)進(jìn)行更進(jìn)一步的研究，令人信服地證實(shí)卵巢微刺激方案在醫(yī)療、健康、經(jīng)濟(jì)和心里方面的優(yōu)點(diǎn)。

　　7、SET 多胎妊娠是IVF/ICSI治療最常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這種危險(xiǎn)可能源于這樣的觀念:認(rèn)為移植的胚胎越多妊娠率就會(huì)越高。事實(shí)上，移植兩個(gè)胚胎總的妊娠率會(huì)輕度增加，但是移植一個(gè)胚胎的單胎妊娠率（比率是單胎而不是雙胎）更高。由于受精率高，ICSI周期可以產(chǎn)生更多的胚胎，從中可以選出胚胎移植或冷凍。

　　＊ 需要研究選擇什么樣的胚胎供SET。

　　＊ 需要進(jìn)行定性研究分析夫婦如何決定移植胚胎的數(shù)目，以及形成ART臨床輔助決策為目的的研究。需要在更多的臨床實(shí)踐機(jī)構(gòu)進(jìn)行研究評(píng)估S